当病历记载与尸检报告出现根本性矛盾，导致多家鉴定机构“退避三舍”，案件陷入程序僵局时，律师应如何破局？当鉴定结论仅给出“医方的医疗过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因”的弹性空间，代理律师又该如何为当事人争取最大利益？北京市炜衡（广州）律师事务所黄柳菁律师经办了一起患者在接受输尿管碎石取石术后死亡的医疗纠纷案，全景式展现了代理律师如何以法律为矛、以专业为盾，在重重困境中扫清鉴定障碍、精准锁定医方过错，并最终在庭审中说服法院采纳了同等情况下的最高赔偿比例，为逝者家属讨回了公正的裁决。
一、厄运降临：一场常规手术引发的生命悲剧
患者曾某某，67岁，因“反复左侧腰腹部疼痛5天”入住某县人民医院，入院诊断为左肾积水伴输尿管结石等。据病历记载，医院在患者入院次日为其行“经输尿管软镜激光碎石取石术（左侧RIRS）”，患方家属在术前签字确认时，所了解到的信息也仅限于左侧输尿管手术（即左侧RIRS）。术中，患者突发心率、血氧、血压急剧下降，经长达3个多小时的抢救，最终于当日19时11分宣告死亡。
家属悲痛之余，质疑医院诊疗行为存在过错，但面对晦涩难懂的病历和专业手术，维权之路困难重重。为查明真相，家属找到了黄柳菁律师，一场艰难的专业角力就此展开。
二、代理接手：直面“三连退案”的程序绝境
黄律师接受委托后首先面对的并非实体争议，而是一个极为棘手的程序障碍。
为确保公正，家属与医院共同委托了某司法鉴定所进行尸检，结论为：患者符合在冠心病的基础上，因行“RIRS术”致肾结石碎粒肺动脉栓塞，导致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。然而，尸检报告的法医病理学诊断中明确记载了“经输尿管软镜激光碎石取石术（双侧RIRS）术后”及“双侧肾盂、输尿管挫裂伤”等关键信息。
这与医院病历中记载的仅实施“左侧RIRS”手术存在直接矛盾。究竟是“单侧”还是“双侧”手术？这一基础事实的冲突，导致后续法院三次委托鉴定，三家医疗损害鉴定机构均以此为由，认为鉴定基础不清，纷纷退案。案件尚未进入实质审理，便已陷入僵局。
三、律师破局：法律意见书扫清鉴定障碍
面对这一困局，黄律师深知，若不能解决事实认定基础问题，一切实体主张都是空谈。为此，律师与家属协商后，迅速调整策略，并向法院提交了一份逻辑严密、论理充分的《关于医疗损害纠纷案相关事实认定问题的法律意见书》。
该意见书的核心在于：
1、明确指出矛盾的严重性
强调“单侧”与“双侧”手术在医学操作、手术风险、知情同意及法律评价上均存在“质”的差异，绝非简单的笔误。
2、申请法院依职权调查
依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，恳请法院调取手术室原始记录、护理记录等客观证据，以查明手术真相。
3、建议灵活处理鉴定基础
退一步讲，即使无法完全查明，也应向鉴定机构阐明，其鉴定依据应为尸检报告的客观发现，而非病历的单方陈述，并要求鉴定机构就两种不同事实前提分别进行分析，而非简单退案。
通过这份法律意见书，黄律师成功说服了法院采纳其观点，并向后续的鉴定机构——广东中一司法鉴定中心发出回复函，明确 “同意贵中心依据某司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》进行本案的医疗损害鉴定”。这一关键法律行动，成功破除了程序障碍，为案件的实体审理铺平了道路。
四、专业陈述：精准锁定医方“三重过错”
鉴定程序重启后，第一学位为医学的黄柳菁律师深知，一份专业、详尽的《医疗损害鉴定陈述书》是引导鉴定专家正确评价医方过错的关键。于是，黄律师摒弃了情绪化的控诉，转而通过图表化、条理化的方式，将医方的过错归纳为术前、术中、抢救三个环节：
1.术前评估严重不足，忽视致命风险。
患者67岁高龄，术前心电图已提示“ST段轻度下移”，明确指向潜在心肌缺血。但医方未予任何重视，既未申请心内科会诊，也未进行心脏超声等深度检查，便草率认定为手术低风险。尸检报告最终证实患者存在“冠心病并陈旧性心肌梗死”，证明医方术前完全忽视了这颗“定时炸弹”。
2.术中操作严重违规。
黄律师紧紧抓住尸检报告的核心发现——“左侧肾静脉破裂口”和“双侧肾盂破裂”。这是医方操作粗暴、灌注压力失控的铁证。正是医方亲手捅破了防止结石入血的最后屏障，导致碎石和灌注液在高压下直接进入静脉系统，回流至心脏，栓塞肺动脉。患者自身的冠心病只是悲剧的背景，而医方的操作失误才是按下“死亡启动键”的直接原因。
3.抢救过程不力，错失最后生机。
患者出现典型的急性大面积肺栓塞表现后，医方虽启动了抢救，但始终未能围绕核心诊断开展针对性治疗，如及时溶栓。同时，抢救记录中未见连续心电图监测，关键用药时间、效果评价等记录缺失，暴露出抢救管理的混乱和不规范。
律师团队提供的这份逻辑清晰、依据扎实的陈述书，为鉴定机构提供了有力的分析框架。
五、鉴定结论与庭审决胜，争取“同等”责任中的最高比例
广东中一司法鉴定中心最终采纳了黄律师提出的核心观点，出具了《司法鉴定意见书》，认定：某县人民医院在诊疗过程中存在“术前心脏风险评估不足；术中操作不当致肾结石碎粒肺动脉栓塞；抢救过程中未见连续心电图监测记录，抢救记录不详尽”的过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因，过错参与度为45%～55%。
至此，案件取得了阶段性重大胜利。但我们的目标不止于此——我们要在法院判决环节，为家属争取这55%的顶格赔偿。
在庭审中，面对医方“并发症罕见、应取低责”的抗辩，黄律师发表了强有力的代理意见：
直击要害：罕见并发症的发生，恰恰是因为医方“肾静脉破裂”这一罕见操作失误所致。不能将“罕见”作为医方免责或轻责的挡箭牌。
强调因果：医方的术中过错是损害发生的直接启动因素，患者的冠心病仅为基础背景。整个过错链条清晰、完整，从术前到术中再到抢救，环环相扣。
就高不就低：依据司法部《人身损害与疾病因果关系判定指南》及司法实践中的大量案例（黄律师当庭提交了上级法院的参考判例），对于存在严重、直接过错的医疗行为，法院在裁量责任比例时，应当体现“就高不就低”的公平原则，以实现对受害方的充分救济。
最终，法院全面采纳了黄柳菁律师的代理意见，在判决书中明确“综合本案案情，本院酌定被告对患者的死亡后果导致原告产生的经济损失承担55%的赔偿责任”。同时，法院判令被告承担全部鉴定费及案件受理费，有力地维护了患方的合法权益。
六、案件启示：专业力量贯穿全程的价值
回顾本案，律师的专业作用贯穿始终，体现在三个关键环节：
1.程序僵局的“破冰者”
面对多家鉴定机构退案的困境，代理律师没有被动等待，而是主动运用法律程序，通过提交专业法律意见书，成功扫清了鉴定障碍。
2.专家意见的“引导者”
一份高质量、有理有据的《医疗损害鉴定陈述书》，能够帮助鉴定专家快速抓取案件核心，引导鉴定方向，确保鉴定意见不偏离事实与法理。
3.庭审博弈的“决胜者”
在鉴定意见给出弹性范围后，律师的庭审辩论能力成为决定最终赔偿比例的关键。通过精准的法律适用、有力的逻辑论证和类案支撑，成功说服法官采信了责任比例的上限，为当事人争取了最大利益。
本案的成功代理再次证明，在高度专业化的医疗纠纷领域，律师不仅是法律的适用者，更是医疗事实的“侦探”、程序问题的“专家”和庭审博弈的“战略家”。只有凭借极致的专业和勤勉，才能在错综复杂的迷雾中，为当事人照亮维权之路。
经办律师 黄柳菁
炜衡全国生命健康和医疗法律专业委员会委员
炜衡广州高级合伙人、生命健康和医疗法律业务部主任
广东省医疗安全标准化委员会委员
暨南大学 医学/法学 双学士学位
专业领域：医疗损害纠纷，医疗机构内部合规、风控管理和专项法律服务，保险合同纠纷等合同类纠纷领域。
毕业后曾于中国太平洋财产保险股份有限公司负责人伤诉讼工作及恒大集团任职。2018年加入北京市炜衡（广州）律师事务所后，曾担任广州和睦家医院、康宁杰瑞生物科技有限公司、（医尚）广东传媒有限公司的顾问律师，代理了大量医疗损害责任纠纷案件的调解及诉讼工作。